新版NCCN指南推荐大分割放疗，采取更短的3周放疗而不是5周，作为全乳照射优选放疗方案。

之所以用了“优选”这两个字，是因为来自临床研究数据显示，与传统放疗相比，大分割放疗以更短的治疗时间，可以获得至少等效，疾病控制率、美观转归、不良反应谱也至少相似。

传统放疗采用1.8~2 Gy/f总剂量45~50 Gy为期5周。大分割放疗用耗时更短，>2 Gy/f的更大单分割剂量总剂量更低，全乳照射每天分割方案的总剂量40~42.5 Gy，部分乳房照射每两天分割方案的总剂量34~38.5 Gy。

大分割放疗获得这一优选待遇，是基于大样本研究的持久随访结果，加拿大研究（Whelan et al, N Engl J Med. 2010;363:513-520）和英国START研究（Haviland et al, Lancet Oncol. 2013;14:1086-1094）。研究证据越来越多，两项最新的美国研究证实大分割放疗与传统放疗相比毒性更小，患者的生活质量更好。

另一重要选择：不放疗

会上讨论了另一个选择，那就是有些患者略掉放疗。年龄≥70岁、肿瘤较小、淋巴结阴性ER阳性乳腺癌患者可以接受内分泌治疗，这类患者复发风险较低。

PRIMEⅡ研究（Fyles et al, N Engl J Med. 2004;351:963-970）入组患者年龄≥65岁，以及CALGB 9343研究（Hughes et al, J Clin Oncol. 2013;31:2382-2387）和NSABP B-21研究（Kunkler et al, Lancet Oncol. 2015）入组患者年龄均≥70岁，这些患者肿瘤较小、淋巴结阴性、切缘阴性、ER/PR阳性。这三项研究的数据均显示，这类患者不接受放疗对生存没有不良影响。

区域淋巴结放疗

新版指南对哪些患者可接受区域淋巴结放疗以及照射程度也进行了推荐。有多项研究证实，区域淋巴结放疗尽管不能带来总生存获益，但明确的是可带来复发和无病生存获益。

要明确哪些患者需要哪些患者不需要接受区域淋巴结放疗，不能每个患者都进行这样的治疗，不过需要考虑这种治疗，因为有研究证据支持，尤其是EBCTCG荟萃分析研究（Lancet. 2014;383:2127-2135）。

治疗乳房病灶尤其是左侧病灶时，放疗科医生需要考虑心脏和肺暴露剂量。可以接受放疗的淋巴结包括锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结、腋床易转移部位（axillary bed at risk）和乳房内淋巴结。 （编译 李博）